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  Cette rubrique vous est proposée en collaboration avec le Centre de Documentation de la SOFCOT

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  Liens vers différents sites institutionnels ou d’associations ayant trait aux différentes pathologies rachidiennes

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Kim, Yongjung J. MD ; Bridwell, Keith H. MD ; Lenke, Lawrence G. MD ; Rhim, Seungchul MD ; Cheh, Gene MD

SPINE Volume 31, Number 20, 2006, 2359-2366

Les objectifs des auteurs étaient de préciser les causes, la prévalence et les possibles facteurs de risque de survenue d’une cyphose thoracique sus-jacente à une arthrodèse lombaire et thoracolombaire instrumentée. 99 patients suivis à plus de deux ans et ayant eu une arthrodèse instrumentée du rachis lombaire et thoracolombaire avec arrêt de l’instrumentation en L5 ou en S1 ont été revus. Les patients devaient être âgés de plus de 20 ans, avoir eu une instrumentation étagée de plus de quatre étages. Les patients ayant une spondylarthrite ankylosante, un problème neuromusculaire, une maladie systémique ou une évolution en pseudarthrose ont été exclus. L’âge moyen des patients au moment de la chirurgie était de 57 ans. Une évaluation radiographique a été faite sur des grands clichés du rachis de face et de profil. L’équilibre global du rachis a été apprécié par l’intermédiaire de la C7 plumb line et de la distance avec la verticale passant par le centre du sacrum. Une mesure ≥ à 8 cm définissait un déséquilibre sagittal thoracique. Les radiographies ont été évaluées avant l’intervention, à huit semaines post opératoires et au recul de plus de deux ans. Les différents facteurs de risque ayant pu favoriser la survenue de la cyphose thoracique ont été évalués tels que l’âge, le sexe, l’existence de comorbidité, le niveau de fusion et de son étendue. Au dernier recul, un auto-questionnaire RS 24 a permis d’évaluer le retentissement fonctionnel.

RESULTAT Une décompensation thoracique sus-jacente à l’arthrodèse est survenue pour 23 des 99 patients de cette étude (23 %). Ces patients étaient en moyenne neuf ans plus âgés au moment de l’intervention par rapport à ceux n’ayant pas fait cette complication. 14 cyphoses angulaires aigues sont survenues. Dix fois il s’agissait d’une dégradation uniquement du disque sus-jacent et quatre fois d’un tassement ostéoporotique de la vertèbre limite. Pour les neuf autres patients, il s’agissait d’une longue cyphose multi-segmentaire étendue témoignant de la progression globale de la cyphose. La cyphose jonctionnelle est survenue pour trois des 25 patients avec arrêt de l’instrumentation en T9 ou T10 (13 %), pour 12 des 37 patients avec arrêt en T11 ou T12 (32 %) et pour 8 des 35 patients avec arrêt sur L1 ou L2 (23 %). Les fractures de la vertèbre limite sont survenues en moyenne 2,7 ans après l’intervention, pour la dégradation du disque adjacent 4,2 ans post-opératoires et pour la cyphose progressive 5,3 ans.

FACTEURS DE RISQUES Une mesure de la balance sagittale globale ≥ à 5 cm, à huit semaines post-opératoires (témoignant d’une gite sagittale antérieure) était un facteur de risque de survenue d’une décompensation thoracique. Les patients ayant une courbure lombaire faible rapportée à la cyphose thoracique (écart ≤ 10° entre les deux) avaient plus de chances de développer une cyphose sus-jacente (p < 0,001). L’existence d’un déséquilibre antérieur pré-opératoire était également un facteur de risque de décompensation ultérieure. Un âge > à 55 ans et l’existence de facteurs de comorbidité exposaient à la survenue d’une cyphose jonctionnelle (p = 0, 002). Une cyphose thoracolombaire pré-opératoire, la notion de réintervention, le type de correction (ostéotomie transpédiculaire ou de Smith Petersen), le niveau proximal de l’instrumentation, l’étendue du montage et une hypercyphose thoracique > à 40° n’étaient pas des facteurs de risque de survenue d’une cyphose thoracique sus-jacente.

DEVENIR : L’évaluation du résultat par l’auto-questionnaire RS 24 constate que les patients ayant une décompensation sus-jacente ont un moins bon résultat global affectant principalement la fonction et l’image de soi.

COMMENTAIRE Une décompensation sus-jacente en cyphose est fréquente après arthrodèse lombaire ou thoracolombaire. Ceci a conduit certains chirurgiens à étendre le niveau de fusion supérieur au rachis thoracique haut de façon quasiment systématique. La comparaison d’une limite d’arthrodèse au niveau de la charnière thoracolombaire ou d’un arrêt thoracique supérieur doit être étudiée. La restauration initiale d’une équilibre sagittal économique est encore ici démontrée. L’évaluation du déséquilibre appréciée radiologiquement par la distance entre le sacrum et la C7 plumb line reste discutable car ne tient pas réellement compte de la position du bassin. Il s’agit d’autre part d’une mesure absolue qui ne tient pas compte des variabilités individuelles et du problème de l’agrandissement radiographique.

Vaccaro, Alexander R. MD ; Sahni, Deshdeepak BA ; Pahl, Michael A. MD ; Harrop, James S. MD ; Sharan, Ashwini D. MD ; Venger, Benjamin H. MD ; Haid, Regis W. Jr MD ; Carrino, John A. MD ; Vadera, Sumeet BA ; Hilibrand, Alan S. MD ; Albert, Todd J. MD

SPINE Volume 31, Number 18, 2006, 2091-2094

Les plaques résorbables peuvent avoir un intérêt dans les arthrodèses cervicales antérieures en raison des complications et des inconvénients du matériel métallique tel que la possibilité d’artéfact sur l’imagerie ou de mobilisation des implants et de fracture de vis. L’inconvénient des matériaux résorbables est la possibilité de survenue d’inflammation au niveau des parties molles. L’objectif des auteurs était d’analyser sur l’IRM le devenir de ces plaques résorbables et d’apprécier s’il y avait des signes d’inflammation des tissus mous. Neuf patients ont eu une arthrodèse cervicale antérieure avec allogreffe et plaque biorésorbable parmi lesquels cinq ont accepté de participer à cette étude avec évaluation IRM.  Au recul moyen de 32 mois (30 à 34 mois), aucun signe d’inflammation des tissus mous ou d’œdème notamment au niveau des structures rétropharyngiennes n’a été constaté. Aucun des cinq patients n’avait de dysphagie ou de dysphonie.

DISCUSSION Les auteurs considèrent que les plaques antérieures biorésorbables utilisées n’induisent pas d’inflammation locale à long terme. La particularité de ces implants est leur composition en co-polymère d’acide lactique différente des polymères ayant induit des inflammations lors de leur résorption. La résorption de l’acide polylactique est biocompatible avec la duremère et les différentes cellules nerveuses.

COMMENTAIRE L’utilisation de biomatériaux résorbables au niveau du rachis cervical est intéressante, elle a également été proposée pour les cages intersomatiques. Le recul de la série étudiée est cependant trop court (32 mois) car la résorption de matériau composé d’acide polylactique survient pour des délais de l’ordre de 5 ans et il est probable que les plaques soient encore présentes et non résorbées sur les IRM étudiées. Cette étude ne permet pas d’évaluer la fusion osseuse au niveau de l’allogreffe. Une évaluation complémentaire par scanner aurait été utile.

Carragee, Eugene J. MD ; Lincoln, Todd MD ; Parmar, Vik Singh MD ; Alamin, Todd MD

SPINE Volume 31, Number 18, 2006, 2115-2123

La discographie est un des examens effectués dans le cadre du bilan pré-opératoire avant d’opérer un patient d’une lombalgie chronique d’origine discale. L’existence d’une douleur provoquée lors de l’injection est un élément favorable dans l’éventualité d’une chirurgie, cependant la validité de ce signe n’a pas été démontrée. Les auteurs ont mené une étude prospective, pour déterminer si la douleur provoquée pouvait être considérée comme le gold standard dans la lombalgie d’origine discale. Ils ont pour cela évalué le résultat du traitement chirurgical de patients lombalgiques ayant une douleur provoquée positive à la discographie et ont comparé avec un groupe de patients opérés d’un spondylolisthésis par lyse isthmique afin de tenter d’éliminer les biais dus au traitement chirurgical. Les critères d’inclusion dans les deux groupes étaient sévères. Les patients devaient être lombalgiques depuis plus de six mois avec échec du traitement médical sans signe radiculaire, avec discographie positive à un seul étage et discographie normale et absence de douleurs provoquées lors de la discographie aux étages adjacents. Une sténose lombaire associée, une éventuelle maladie inflammatoire, une réponse positive aux infiltrations des articulaires ou des sacro-iliaques, des tests d’évaluation psychométriques anormaux ou une pseudarthrose un an après la chirurgie étaient des critères d’exclusion. Les patients ont été opérés dans les deux groupes par une arthrodèse circonférentielle avec abord premier antérieur puis abord postérieur par voie de Wiltse et ostéosynthèse sous contrôle scopique. L’injection au cours de la discographie était considérée comme étant positive, si l’EVA ≥ à 6/10 pour une pression ≤ à 20 psi. Les patients opérés d’un spondylolisthésis par lyse isthmique étaient de grade I ou de grade II. L’arthrodèse à un étage dans le spondylolisthésis par lyse isthmique a été considérée comme le gold standard du résultat du traitement chirurgical. La comparaison avec ce groupe a permis d’éliminer les échecs après fusion pouvant être attribués à la technique chirurgicale. Les critères pour un succès ont été évalués à deux ans de la chirurgie. Les patients devaient avoir une douleur inférieure à 2 sur une EVA, un score d’Osvestry ≤ 15, l’absence de prise médicamenteuse et un retour à une activité professionnelle comparable à celle occupée par le patient avant la survenue des lombalgies.

RESULTATS L’évaluation clinique du traitement chirurgical a été significativement meilleure dans le groupe des spondylolisthésis par lyse par rapport au groupe des lombalgiques avec discographie positive. 72 % des patients dans le groupe SPL par lyse avaient tous les critères de succès contre seulement 26 % dans le groupe des lombalgiques. En prenant comme critère de succès une douleur < à 4, un Osvestry < à 30, la prise d’antalgiques intermittente et un retour au travail quel qu’il soit, 92 % des lyses avaient un résultat acceptable contre 43 % pour les lombalgiques. Sur les 30 patients lombalgiques opérés avec une discographie positive et répondant aux critères stricts de sélection, 8 soit 27 % avaient un succès clinique complet et 13 soit 43 % avaient un résultat acceptable. La valeur prédictive positive de la douleur provoquée au cours de la discographie est de 42 % pour un succès clinique et de 43 % pour un résultat acceptable.

Au total, la pertinence d’identifier des douleurs d’origine discogénique par une douleur provoquée au cours de la discographie n’est pas élevée malgré une sélection rigoureuse des patients. Pour les auteurs cet examen ne peut être considéré comme le gold standard pour poser une indication opératoire.

COMMENTAIRE Dans les lombalgies chroniques, la difficulté est de prédire l’éventuelle efficacité du traitement chirurgical. Il est nécessaire d’avoir un maximum d’arguments pour opérer ces patients et la seule discographie ne peut être retenue. L’existence d’un signe de Modic de type 1 sur l’IRM doit être pris en compte.

Hulme, Paul A. MSc ; Krebs, Jorg DVM ; Ferguson, Stephen J. PhD ; Berlemann, Ulrich MD

SPINE Volume 31, Number 17, 2006, 1983-2001

Les tassements vertébraux et ostéoporotiques (700 000 nouveaux cas par an aux Etats-Unis) représentent un important problème de santé publique. La vertébroplastie et la cyphoplastie sont des méthodes de prise en charge de ces fractures. La vertébroplastie a été décrite pour la 1ère fois en 1987 par Galibert (en France) et s’est depuis cette date largement développée. La cyphoplastie a été introduite en 1998. Les auteurs ont fait une revue de la littérature sur ces deux techniques et ont tenté de répondre à différentes questions : 1. Est-ce que la vertébroplastie et la cyphoplastie permettent de réduire les douleurs des patients ? 2. Est-ce que la fonction des patients est restaurée ? 3. Est-ce que la cyphose vertébrale est corrigée ? 4. Quelles sont les complications de cette prise en charge ? 5. Y-a-t’il une augmentation des tassements des vertèbres adjacentes ? 6. Est-ce que la cyphoplastie est meilleure que la vertébroplastie en terme de réduction de cyphose, de l’amélioration des douleurs et de fuite de ciment ?

Aucun essai randomisé comparant cyphoplastie et vertébroplastie n’a été publié. 69 études cliniques ont été analysées, 47 pour les vertébroplasties (3000 patients) et 22 pour les cyphoplasties (1300 patients). Il s’agissait essentiellement d’études rétrospectives (37 fois), 25 études étaient prospectives et 7 n’étaient pas définies.

Douleurs : Un soulagement des douleurs indépendant du type de procédure effectuée est rapporté avec une amélioration de 87 % pour les vertébroplasties et de 92 % pour les cyphoplasties.

Fonction : Une amélioration significative de la fonction physique a été observée pour la vertébroplastie dans sept études. Une amélioration objective selon le score d’Oswestry n’a été faite que rarement. Ce score est passé de 61 % à 46 % pour 23 patients du groupe vertébroplastie et de 60 % à 32 % pour 77 patients ayant eu une cyphoplastie.

Correction de la cyphose et de la hauteur vertébrale : Une restauration significative de la hauteur vertébrale a été classiquement constatée mais peu d’études ont pris en compte des mesures précises et corrigées. La correction de la cyphose a été en moyenne de 6,6° pour les deux techniques. Dans 34 % des cas pour la vertébroplastie, et dans 39 % pour la cyphoplastie, la cyphose et la hauteur vertébrale n’ont pas été corrigées de façon significative.

Complications : Des fuites de ciment ont été rapportées dans 41 % des cas de vertébroplastie et dans 9 % avec la cyphoplastie. Les fuites épidurales étaient respectivement de 32 et 11 %. Les fuites intra-discales de 30 et 38 %, les fuites pulmonaires de 1,7 % et 1,5 % et les fuites foraminales de 3,3 % et 1,5 %. Ces fuites étaient le plus souvent asymptomatiques. Pour les complications générales, une embolie pulmonaire a été rapportée dans 0,6 % des cas de vertébroplastie et dans 0,01 % de cyphoplasties.

Nouvelles fractures : La survenue de nouveaux tassements ostéoporotiques apparaît plus élevée après ces techniques par rapport à une population générale ostéoporotique standard et équivalente à une population de patients ostéoporotiques avec tassement vertébral préalable.

DISCUSSION : Les auteurs reconnaissent un certain nombre de biais en rapport avec ces publications et regrettent notamment l’absence d’essais cliniques randomisés. L’amélioration de la symptomatologie douloureuse est avec ces deux procédures pratiquement toujours immédiate. Quelques rares auteurs rapportent un effet retardé sur la douleur. Dans le temps, l’effet sur la douleur apparaît durable. Cependant seules deux études comparent la cimentoplastie au traitement conservateur. A six semaines, les 2 populations ont des résultats globalement comparables sur la fonction et la douleur. En ce qui concerne les fuites de ciment celles-ci apparaissent moins fréquentes avec la cyphoplastie. Ceci pourrait être en rapport avec la création d’une cavité au sein du corps vertébral. Cependant seule une étude compare les deux techniques avec 26 % de fuite pour la vertébroplastie et 25 % pour la cyphoplastie.

Comparaison vertébroplastie et cyphoplastie : Seule une étude compare les deux techniques. A deux ans, l’amélioration sur la douleur apparaît plus significative avec la cyphoplastie. La restauration de la hauteur vertébrale a été meilleure avec la cyphoplastie mais il est possible que la sélection des patients soit à l’origine d’un biais en rapport avec le type de tassement vertébral et la possibilité de réduction lors de l’installation.

Les auteurs recommandent une méthodologie standardisée pour permettre d’évaluer cette technique. Ils recommandent notamment d’apprécier le type de fracture et la mobilité sur les radiographies dynamiques, d’utiliser une échelle visuelle analogique et un auto-questionnaire de type Oswestry et de recenser les fuites de ciment par scanner de contrôle.

Kwon, Brian K. MD, PhD, FRCSC ; Elgafy, Hossein MD, FRCSC ; Keynan, Ory MD ; Fisher, Charles G. MD, MPH, FRCSC ; Boyd, Michael C. MD, MSc, FRCSC ; Paquette, Scott J. MD, FRCSC ; Dvorak, Marcel F. MD

SPINE Volume 31, Number 17, 2006, 1943-1951

Les arthrodèses lombaires et thoracolombaires exposent à une dégradation jonctionnelle sus-jacente fréquemment étudiée mais également sous-jacente. Les auteurs ont analysé une série de 13 cyphoses jonctionnelles sous jacentes survenues après arthrodèse lombaire et thoracolombaire.

Les patients inclus avaient une arthrodèse instrumentée lombaire ou thoracolombaire avec apparition en cours du suivi de lombalgies associées à un déséquilibre antérieur. Le suivi radiographique mettait en évidence une cyphose jonctionnelle progressive sous jacente à la fusion. L’analyse radiographique a été effectuée sur des radiographies standard du rachis lombaire de profil en pré-opératoire, post-opératoire avant la réintervention et après la reprise chirurgicale. La lordose lombaire et la translation lombaire antérieure ont été mesurées. Des grands clichés du rachis de profil n’étaient pas disponibles pour l’ensemble des patients et la gite T1, la gite T9 et la mesure des paramètres pelviens n’ont pu être effectuées. Les 13 patients réopérés correspondent à 10 % des reprises d’arthrodèse du service effectuées entre 1999 et 2004 (828 arthrodèses instrumentées). Cinq patients avaient été initialement opérés d’un spondylolisthésis dégénératifs, cinq d’une scoliose lombaire dégénérative, deux d’une spondylarthrite ankylosante et un d’une cyphose sur ostéomyélite. De un à 14 segments rachidiens ont été initialement instrumentés, douze sur treize ont eu une arthrodèse antérieure complémentaire. La symptomatologie douloureuse et de déséquilibre est apparue en moyenne 33 semaines après la première chirurgie. Radiologiquement, la dégradation s’est produite essentiellement à l’étage L5. Six patients ont eu une migration des vis dans le corps vertébral de L5, trois patients ont eu une expulsion des vis L5, trois patients ont eu une mobilisation de la vis distale avec fracture du pédicule et pincement au niveau du disque L5S1. Enfin, un patient ayant une spondylarthrite ankylosante avec une fusion de T5 à L5 a eu une fracture en regard du disque L5S1 siège d’une ossification discale.

La lordose lombaire était en pré-opératoire de 39° avant la première opération et est passée à 40° en post-opératoire. Au cours du suivi cette lordose a diminué jusqu’à 25° en moyenne et a été corrigée par la chirurgie de reprise à 40°. La translation antérieure est passée elle de 6,5 mm en pré-opératoire à 19,7 mm en post-opératoire. Elle était de 56 mm avant la reprise chirurgicale au moment du plus fort déséquilibre antérieur et a été corrigée à 22,7 mm après la révision. Cet indice qui évalue mal le déséquilibre antérieur car ne tient pas compte de la position du bassin témoigne tout de même d’un probable positionnement en cyphose après la première chirurgie.

Le traitement chirurgical de reprise a consisté dix fois en la réalisation d’une ostéotomie transpédiculaire en L4 ou en L5. Dans tous les cas, la fusion a été étendue au sacrum et seuls trois patients ont eu une fusion antérieure à l’étage L5S1. Un patient a eu une chirurgie combinée postérieure et antérieure sans ostéotomie et un patient est en attente de réintervention.

DISCUSSION Les auteurs constatent que les problèmes jonctionnels sous jacents peuvent survenir même après des arthrodèses relativement courtes au niveau du rachis lombaire. La réalisation d’une arthrodèse intersomatique complémentaire ne garantie pas la survenue d’une perte de correction avec le temps puisque celle-ci a été effectuée douze fois sur treize. L’existence d’une ostéoporose présente dans cette série pour 80 % des patients est un facteur de risque notamment d’enfoncement des implants intersomatiques et de mobilisation des vis. Les auteurs constatent également que sept des treize patients avaient une coxarthrose avant la première intervention sur le rachis et que cinq ont eu secondairement une arthroplastie. Ceci témoigne de l’importance de tenir compte de la position du bassin et des possibilités d’extension au niveau des hanches.

CRITIQUE Cet article essentiellement descriptif est intéressant car aborde le problème des cyphoses jonctionnelles sous jacentes connues mais relativement peu étudiées. L’analyse de l’équilibre sagittal est cependant très incomplet et est limité au secteur lombaire. Les résultats obtenus avec l’ostéotomie transpédiculaire peuvent être insuffisants pour l’avenir en raison de l’insuffisance de correction obtenue. Ceci est un argument supplémentaire pour corriger l’équilibre sagittal dès la première intervention si une arthrodèse est envisagée. Enfin un problème musculaire d’origine neurologique proprioceptif ou post opératoire est évoqué pour expliquer les cas où la correction était satisfaisante.

P. Tropiano, R. C. Huang, F. P. Girardi, F. P. Cammisa, Jr. and T. Marnay

J Bone Joint Surg Am, 87(3):490-6

Il s’agit d’une étude rétrospective au recul de 7 à 11 ans d’une cohorte monocentrique de patients opérés de prothèses discales lombaires par un seul et même opérateur. La prothèse discale posée était elle aussi toujours la même (Prodisc® 1, Aesculap). La cohorte comportait 64 patients soufrant de lombalgies invalidantes et rebelles à un traitement médical de plus de 6 mois. La lombalgie était attribuée à une dégénérescence discale prouvée par les examens complémentaires et non associée à une arthrose inter-articulaire postérieure. Au recul moyen de 8,7 ans, les données concernant 55 patients ont pu être exploitées. Les résultats sont excellents sur le plan purement radiologique et biomécanique. Aucune prothèse n’a manifesté de signes de descellement ou de migration au dernier recul. Sur le plan fonctionnel, une amélioration des différents scores a été notée pour la très grande majorité des patients. Dans 25% des cas, l’amélioration fonctionnelle était inférieure à 60% de la valeur de départ du score ce qui était considéré comme un mauvais résultat. Par ailleurs, 60% des patients avaient un résultat fonctionnel qualifié de « très satisfaisant » c’est-à-dire une amélioration de plus de 70% de la valeur initiale du score fonctionnel. Plus de la moitié des patients qui travaillaient à plein temps avant le début de la symptomatologie avaient conservé leur activité professionnelle à l’identique au dernier recul. Concernant la satisfaction générale des patients, 35 patients soit 64% s’estimaient « totalement satisfaits » des résultats de l’intervention, 15 patients seulement satisfaits et cinq patients n’étaient pas satisfaits de l’arthroplastie.

Commentaire : On retiendra le rappel des critères d’inclusion des patients de l’étude qui sont et doivent rester stricts. Les études à moyen et plus long terme des résultats des arthroplasties des disques lombaires sont désormais rapportées régulièrement. On pourra leur reprocher leur caractère souvent multicentrique et les différents types d’implants posés. Comme pour l’arthroplastie totale de hanche, les résultats ne sont certainement plus intéressants pour des séries monocentriques utilisant toujours le même type d’implant. C’est la grande qualité de cette étude. En outre, l’analyse des patients au recul a été réalisée par un opérateur différent de celui qui a réalisé les interventions chirurgicales, garantissant ainsi une certaine indépendance dans l’évaluation des résultats. Le caractère hétérogène de la série est un facteur péjoratif de taille. Certains patients ont eu une arthroplastie à plusieurs niveaux, d’autre une arthrodèse adjacente. Ce biais a néanmoins permis de démontrer que chez les patients ayant eu une chirurgie rachidienne préalable à la pose de la prothèse, les résultats au recul étaient significativement moins bons.

J. K. Burkus, H. S. Sandhu, M. F. Gornet and M. C. Longley

J Bone Joint Surg Am, 87(6):1205-12

La BMP2 recombinante humaine a été utilisée dans cette étude en comparaison avec l’utilisation de greffe osseuse autologue prélevée sur la crête iliaque. L’étude était prospective, randomisée, et portait sur une population homogène de patients ayant une arthrodèse lombaire antérieure, uniquement au niveau L5S1, pour une discopathie symptomatique. On notera que les patients n’étaient inclus que si un seul disque était symptomatique afin d’évaluer par la suite le résultat de l’arthrodèse sur le plan fonctionnel. Le tabac n’était pas un facteur d’exclusion. L’arthrodèse antérieure était pratiquée par voie antérieure rétro ou transpéritonéale. Après excision discale, deux rondelles d’allogreffe de fémur était insérées avec dans le groupe test une éponge de collagène contenant la BMP au centre de chaque rondelle, et dans le groupe témoin de l’os spongieux autologue prélevé sur la crête iliaque. Au total, 79 patients ont reçu la BMP et 52 ont reçu un apport spongieux autologue. On notera l’excellente méthodologie de cette étude, le tirage au sort des patients, l’évaluation radiologique de l’arthrodèse avec utilisation de reconstructions au scanner, et l’évaluation complète du résultat fonctionnel en utilisant le score d’Oswestry et la composante physique du questionnaire « Short form-36 » (SF36). Finalement, tout porte à utiliser sans réserve la BMP2 associée à l’allogreffe dans cette indication. Les durées opératoires et le saignement sont réduits ainsi que le séjour hospitalier. Les résultats fonctionnels sont meilleurs, précocement mais également au dernier recul qui est de deux ans. Le taux d’arthrodèse certaine était de 99% dans le groupe avec BMP contre 76% dans le groupe avec os autologue. Cette différence était significative. Enfin, les patients opérés avec la BMP sont retournés plus vite au travail que les autres.

Commentaire : Les résultats de cette étude sont très favorables à l’utilisation de la BMP2 recombinante pour parvenir à une arthrodèse antérieure de bonne qualité. Les interactions entre la BMP et l’allogreffe ne sont pas encore complètement précisées mais le résultat semble plus concluant que dans certaines études précédentes où la BMP avait été associée à des cages intersomatiques en titane. On notera que la qualité du résultat fonctionnel est vraisemblablement du au meilleur taux de fusion dans le groupe où la BMP a été utilisée. En outre, il a été nécessaire de pratiquer deux ostéosynthèses postérieures complémentaires dans le groupe BMP contre huit dans le groupe contrôle. Ces ostéosynthèses étaient pratiquées lorsque l’arthrodèse antérieure semblait d’évolution défavorable, bien que les critères de décision ne soient pas très clairement défini dans l’article.

Bhattacharyya T, Yeon H, Harris MB.

J Bone Joint Surg Am. 2005 ;87(11):2395-400.

Cet article s’intéresse aux aspects médico-légaux du consentement éclairé en chirurgie orthopédique. Il est issu d’une compagnie d’assurance américaine basée à Boston et son but est d’identifier ce qui peut, lors d’une plainte déposée par un patient faisant état d’un défaut d’information, porter préjudice au praticien. Les dossiers de 28 plaintes ont été revus et analysés. Dans tous les cas, le patient remettait en cause le caractère « éclairant » de l’information donnée et faisait douter de la validité du « consentement éclairé ». Dans 9 cas, l’intervention concernait une chirurgie du rachis, dans 6 cas une chirurgie du sport, dans quatre cas une chirurgie de la cheville ou du pied, dans trois cas une arthroplastie. Un tableau fait état des sommes engagées pour mener à bien la procédure et de l’indemnité totale obtenue par le patient. Celle-ci était au maximum de 3 millions de dollars… 18 fois sur 28, le patient a été débouté et n’a touché absolument aucune indemnité. Les médecins de la compagnie d’assurance ont donc cherché quels étaient les facteurs prédictifs de cette issue du dossier. Le niveau d’indemnité était significativement diminué si le chirurgien avait mentionné clairement dans ses notes et le dossier médical le fait que l’information avait été donnée de manière claire au patient. Par ailleurs, le niveau d’indemnisation était également diminué si le chirurgien lui-même (et non un interne, un résident ou une secrétaire) avait donné l’information. En revanche, le niveau d’indemnisation était supérieur si le recueil du consentement avait été effectué à la dernière minute comme par exemple à l’entrée du bloc opératoire…

Commentaire : Ces études mettent toujours mal à l’aise le chirurgien orthopédiste, et prennent désormais une place au milieu des publications et des travaux scientifiques et cliniques dans les revues de chirurgie. Même si l’intérêt de ces travaux, commandités par les compagnies d’assurances, est bien entendu purement financier, il ne faut certainement pas les occulter ou les mépriser. La conclusion de ce travail reste proche du clinicien. En effet, il est possible, moyennant de la rigueur dans le travail de consultation, d’influer sur le risque médico-légal encouru en cas de complication opératoire. Cet article insiste notamment sur la qualité de l’observation médicale qui doit être consignée dans le dossier du patient avant toute décision opératoire.

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